刑事自诉状

自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等。
被告人：姓名、性别等情况。
案由：被告人被控告的罪名。
诉讼请求：
事实与理由：
被告人犯罪的时间、地点、动机、目的、情节、手段及造成的后果。这部分在叙述理由时应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。
证据和证据来源，证人姓名和住址等。
　
此致
___________人民法院
　
                                       自诉人：
                                             年   月   日

附：本诉状副本_______份